מכתב למשתתפות במחקר

מטופלת יקרה:

שמי רינה טונין RN, MSc., סטודנטית לתואר שלישי באוניברסיטה העברית ואחות באשפוז יום המטולוגי בבית החולים הדסה עין כרם.

אני עורכת מחקר בנושא: סקר לאומי על הדרכה למניעת היצרות הנרתיק, תיאור ההדרכה שהמטופלות מדווחות,

רמת ההיענות של המטופלות להדרכה,

גורמים שמשפעים לביצוע ההדרכה והקשר לתפקוד מיני ואיכות חיים.

האם חלית בסרטן הרחם או בצוואר הרחם?

האם קיבלת הקרנה לאגן ואו ברכיתריפיה?

האם סיימת טיפולים אלו בין 4 חודשים ל3 שנים?

האם שלב המחלה בזמן האיבחון היה בשלב 1 עד 3?

אם אין לך גידול אחר, את מתאימה להשתתף במחקר.

זהו מחקר חלוצי ובעל חשיבות רבה שמטרתו לשפר את הטיפול ואיכות החיים

בנשים שקבלו הקרנה לאגן ואו/ברכיתרפיה.

אשמח אם תקדישי 15-20 דקות מזמנך למילוי השאלונים. ברשותך לבחור שלא להשתתף במחקר, או לעזוב את המחקר בכל שלב שהוא.

כל המידע שנאסף מהשאלונים נועד למטרות מחקר בלבד.

מודים לך על השתתפותך במחקר חלוצי וחשוב זה, ניתן לפנות אלינו עם כל שאלה

גב' רינה טונין, MSc. RN, פלפון: 0507119204, rina@hadassah.org.il

המנחים: ד"ר אנה וולסקי-רובל RN, EdD , פלפון: 0508946969, annawruble@gmail.com

ד"ר עמיחי מאירוביץ, פלפון: 050-8946244, amichaym@gmail.com

פרטים דמוגרפים
 
1. תאריך מילוי השאלון:
2. * שנת לידה:
3. * ארץ לידה:
4. * במידה ולא נולדת בישראל באיזו שנה עלית?
5. האם את:
 
 
 
 
 
 
  
6. האם את מגדירה את עצמך:
 
 
 
 
 
 
  
7. כמה שנות לימוד סיימת (החל מכיתה א')?
8. מה התואר/התעודה האחרונה שקיבלת?
 
 
 
 
 
 
9. תואר אקדמי ראשון (BA) אם כן, במה
 
10. תואר אקדמי שני (MA), אם כן, במה
 
11. תואר אקדמי שלישי, אם כן, במה
 
12. אחר איזה?
13. מהו מצבך המשפחתי?
 
 
 
 
 
 
  
14. האם יש לך ילדים?
 
 
 
15. כן אנא פרטי:
16. עיסוק:
 
 
 
 
 
  
17. באיזה ישוב הינך מתגוררת?
 
18. מה שם המוסד שבו קבלת את הטיפול בהקרנה ו/או ברכיתרפיה?
 
 
מידע רפואי
 
19. מה האבחנה שלך?
 
 
 
20. תאריך האבחנה
21. מהו שלב המחלה בעת האבחון?
 
 
 
 
22. האם עברת ניתוח?
 
 
 
23. אם כן, איזה איברים כרתו בניתוח?
 
24. * האם קבלת הקרנה לאגן